摘要:本病历范文为最新儿科完整病历,详细记录了患儿的就诊信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案和随访等内容。病历中包括了患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族病史等,同时详细描述了患儿的体格检查情况,包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。根据患儿的病情,医生给出了初步诊断和相应的治疗方案,包括药物治疗和生活指导等。病历还记录了患儿的随访计划和注意事项。本病历范文为儿科医生提供了参考,有助于规范诊疗过程和提高医疗质量。
本文目录导读:
基本信息
患者姓名:张XX
性别:男
年龄:5岁
就诊日期:XXXX年XX月XX日
主诉:发热、咳嗽持续三天。
患者张XX,男,5岁,因发热、咳嗽持续三天就诊,患者自述三天前无明显诱因出现咳嗽,干咳为主,伴有发热,最高体温达39℃,无寒战、无皮疹、无呼吸困难等症状,患者既往体健,无重大疾病史,家族中无类似疾病患者。
体格检查
体温:38.5℃;脉搏:100次/分;呼吸:24次/分;血压:正常,精神稍差,面色潮红,咽部充血,扁桃体未见肿大,双肺呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心脏听诊无杂音,腹部检查无异常,神经系统检查未见异常。
实验室检查
1、血常规:白细胞计数正常,中性粒细胞比例稍高。
2、尿常规:正常。
3、胸部X光检查:双肺纹理增多,模糊,提示支气管炎。
诊断依据
根据患者的病史、体格检查及实验室检查结果,诊断为小儿急性支气管炎,诊断依据如下:
1、患者为5岁男性儿童,因发热、咳嗽持续三天就诊。
2、咽部充血,扁桃体未见肿大,双肺呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音。
3、胸部X光检查提示支气管炎。
4、血常规检查显示中性粒细胞比例稍高。
鉴别诊断
1、感冒:感冒也可出现咳嗽、发热等症状,但一般无肺部湿啰音,且病程较短,本例患者病程较长,且肺部可闻及湿啰音,故不考虑感冒诊断。
2、支气管哮喘:支气管哮喘患者可有咳嗽、喘息等症状,但体检时双肺可闻及哮鸣音,本例患者未闻及哮鸣音,故排除支气管哮喘的可能。
治疗过程
1、一般治疗:保持室内空气流通,保持适当的温度和湿度,鼓励患者多休息,充足饮水。
2、对症治疗:给予退热、止咳药物,以减轻患者症状。
3、抗感染治疗:根据血常规结果,给予抗生素治疗,以消除支气管炎症。
4、观察病情:密切观察患者病情变化,如症状未缓解或加重,及时调整治疗方案。
医嘱及注意事项
1、遵医嘱按时服药,定期复诊。
2、饮食宜清淡,避免辛辣、刺激食物。
3、保持室内空气新鲜,避免烟雾刺激。
4、如出现病情加重或持续不缓解,请及时就医。
随访计划
1、治疗后一周复诊,评估治疗效果。
2、如有需要,每月进行一次电话随访,了解患者康复情况。
3、提醒患者家长注意孩子的生活习惯和饮食习惯,预防疾病复发。
本例患儿张XX,男,5岁,因发热、咳嗽持续三天就诊,经体格检查及实验室检查结果诊断为小儿急性支气管炎,经过一般治疗、对症治疗及抗感染治疗,患者症状逐渐缓解,在治疗过程中,需密切观察患者病情变化,及时调整治疗方案,患者家长需遵医嘱按时服药,注意饮食和室内空气质量,预防疾病复发,经过治疗后一周复诊和必要的电话随访,评估患者康复情况,以确保患者早日康复。
本例病历为小儿急性支气管炎的完整病历范文,包含了基本信息、病史摘要、体格检查、实验室检查、诊断依据、鉴别诊断、治疗过程、医嘱及注意事项以及随访计划等内容,为临床医生提供参考依据,也便于患者家长了解孩子的病情和治疗方案。
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